鱗狀細胞癌是世界范圍內食管癌的主要組織學類型。亞洲（中國、哈薩克斯坦和日本）和東非是發(fā)病率最高的地區(qū)。吸煙、飲酒是食管鱗狀細胞癌的明確危險因素。由于這些明確的危險因素的存在，因此可以對高危人群進行早期診斷。

內鏡檢查在包括食管在內的胃腸道癌癥的早期診斷中起著重要的作用。然而，內鏡檢查對內鏡醫(yī)生來說并不總是容易的，因為早期食管癌的內鏡表現(xiàn)非常輕微。因此，需要一種理想的早期發(fā)現(xiàn)早期食管鱗狀細胞癌的策略。

食管是咽部與胃之間的扁圓形肌型管道，上覆鱗狀上皮，平均直徑約2cm，全長25cm，有3個食管狹窄，是食管癌的好發(fā)部位。根據(jù)浸潤的深度，早期食管鱗狀細胞癌分為Tis（原位癌/高級別異型增生）、T1a（腫瘤侵犯固有層或黏膜肌層）或T1b（腫瘤侵犯黏膜下層）（圖1）。由于超過一半的早期食管鱗狀細胞癌患者沒有與癌癥相關的癥狀，有效的篩查對于早期發(fā)現(xiàn)很重要。早期發(fā)現(xiàn)使我們能夠使用微創(chuàng)治療，如內鏡下切除術（EMR，內鏡下黏膜切除術，ESD：內鏡黏膜下剝離術），早期食管鱗狀細胞癌是可以治愈的。

理想的內鏡診斷策略

白光內鏡

早期食管鱗狀細胞癌，尤其是Tis和T1a食管鱗狀細胞癌，有時內鏡下缺乏任何變化。在這些情況下，早期發(fā)現(xiàn)淺表食管鱗狀細胞癌是困難的。黏膜血管網(wǎng)消失、微小的白色附著物、表面不平整、黏膜色澤變化和白色附著物是早期食管鱗狀細胞癌可能存在的表現(xiàn)（圖2）。

黏膜血管網(wǎng)消失、微小的白色附著物、黏膜色澤變化和白色附著物

色素內鏡

盧戈氏液染色內鏡是發(fā)現(xiàn)和確定食管鱗狀細胞癌范圍的標準方法。然而，在接受內鏡檢查的患者中，它會引起副反應，如胸痛和不適，偶爾會引起過敏反應，包括潮紅、哮喘和碘過敏休克。硫代硫酸鈉溶液有助于減少這些不良癥狀。檢查前給予類固醇激素可有效防止過敏反應。

盧戈氏液染色后，粉紅色的顏色變化表明食管鱗癌（圖3）。盧戈染色后2~3分鐘，粉紅色明顯改變。清水等人報道稱，當將粉紅色征作為高級別上皮內鱗狀瘤和鱗狀細胞癌的診斷指標時，其敏感性和特異性分別為91.9%和94.0%。Ishihara等人還報道，診斷高級別上皮內瘤變或浸潤性癌的敏感性和特異性分別為88%和95%。

早期食管癌碘染色，粉紅色征陽性

所謂的“Tatami-no-me”標志，是診斷食管鱗癌浸潤深度的一個有用的指標（圖4）?！伴介矫住笔侵競鹘y(tǒng)的日式地板，“Tatami-no-me”征的內鏡外觀類似于“榻榻米”（日本傳統(tǒng)地板）的表面圖案。如果在癌變病灶中沒有發(fā)現(xiàn)榻榻米征，腫瘤可能已經侵入固有層的深層。如果看到“Tatami-no-me”征，病變將不會侵入了固有層的深層。

圖像增強內鏡

圖像增強內鏡有望準確診斷高食管級別上皮內瘤變和微浸潤鱗狀細胞癌。結合放大內鏡可以準確評估病變特征。在IEE類型中，NBI已被發(fā)現(xiàn)可對早期食管鱗癌提供高度準確的診斷。NBI內鏡系統(tǒng)使用兩個窄帶的415nm和540nm的NBI濾光片，對應于血紅蛋白的吸收峰。因此，比常規(guī)內鏡更容易觀察到上皮或黏膜層中的毛細血管。在NBI觀察下，早期癌大部分為褐色區(qū)域。放大后可見上皮內乳頭狀毛細血管袢（IPCL）不規(guī)則（圖5）。

早期微小食管鱗狀細胞癌

在一項前瞻性多中心隨機對照研究中，Muto等人報告顯示，NBI比WLI更快地檢測到早期食管鱗狀細胞癌（97% vs. 55%，P<0.001）。NBI診斷早期食管鱗癌的敏感性為97.2%，準確性為88.9%。此外，NBI-ME比WLI更有效地觀察到<10mm的病變（94% vs. 39%，P=0.03）。早期食管鱗狀細胞癌的治療策略主要根據(jù)浸潤深度來決定。日本食管學會提出了食管IPCL的AB分類（圖6）。B型IPCL診斷標準，包括擴張、蛇形、口徑不同及各血管形態(tài)不均一。B1：不同直徑的擴張和扭曲的血管形成環(huán)。B2：不同直徑的擴張和扭曲的血管無環(huán)形成。B3：直徑為B2 3倍以上的異常血管。B1、B2和B3的浸潤深度分別為T1a-EP或T1a-LPM、T1a-MM或T1b-SM1和T1b-SM2或以深。AVA定義為B型血管圍繞的無血管區(qū)或血管雜亂的區(qū)域，按大小分為三組。AVA的0.5mm以下為小AVA，0.5mm至3.0mm為中AVA、3.0mm以上為大AVA。小中大AVA分別對應浸潤深度為T1a-EP或T1a-LPM、T1a-MM或T1b-SM1、T1b-SM2及以上。

日本食管學會 IPCL和AVA分類

篩查頭頸部癌患者的第二原發(fā)性食管鱗癌是重要的，盧戈氏液染色內鏡已用于其檢測。Takenaka等人報道的一項研究中，NBI的特異性明顯優(yōu)于常規(guī)WLI（95.4% vs. 84.7%，P＜0.001），而NBI和盧戈氏染色內鏡的敏感性相當（90.9% vs. 100%，統(tǒng)計學無顯著性差異）。此外，大部分被盧戈氏染色忽略的低級別上皮內瘤變或非典型病變NBI也可以發(fā)現(xiàn)。這些結果表明，NBI是一種有用的和微創(chuàng)的篩查食管鱗癌的方法。

相反，在不使用放大內鏡情況下使用NBI時，誤診率很高。因此，建議使用放大NBI以提供更高的靈敏度和更高的特異性。

超聲診斷

食管壁癌浸潤深度與淋巴結轉移密切相關。食管鱗癌淋巴結轉移的發(fā)生率為3%。腫瘤侵犯黏膜肌層的風險增加到12%，而在黏膜下浸潤的患者中則顯著增加到26%~46%。由于黏膜層早期食管鱗狀細胞癌發(fā)生轉移率低，并且由于手術會導致較高的發(fā)病率和死亡率，這些患者被認為是EMR或ESD最佳適應證。侵犯黏膜下層是手術切除的指征，但黏膜下淺層（<500μm）以下仍可采用ESD治療。有黏膜下深層侵犯的食管鱗狀細胞癌需要手術切除和/或放化療。

對于早期食管鱗狀細胞癌，目前認為標準內鏡圖像增強（NBI-ME）和超聲內鏡檢查是最好的方法。其他方法，如鋇餐、計算機斷層掃描（CT）和正電子發(fā)射斷層掃描（PET），由于分辨率的限制，不適用于早期食管鱗狀細胞癌。

為了估計浸潤的深度，需要識別食管壁的不同組織層次。為了評估病變，應該使用20 MHz或30 MHz的微型探頭。這些高分辨率探頭發(fā)現(xiàn)9層的回聲結構。一般情況下，EUS可將腫瘤視為低回聲腫塊。如果癌變病變侵入黏膜下層，EUS在高回聲層和相應的黏膜下層發(fā)現(xiàn)低回聲腫塊。為了使食管腔變寬并獲得清晰的圖像，需要具有沖水功能的內鏡。

人工智能

基于檢測食管癌的人工智能AI診斷系統(tǒng)可以在短時間內分析存儲的內鏡圖像，具有較高的靈敏度。一項日本的研究納入了384例食管癌患者，通過AI診斷系統(tǒng)對47例49個食管癌患者和50例非食管癌患者1118幅測試圖像，以評估其診斷準確性。結果AI診斷系統(tǒng)可以檢測到<10mm大小的7個病變。雖然每幅圖像的PPV為40%，NPV為95%，主要誤診原因為陰影和正常結構。AI診斷系統(tǒng)可以區(qū)分食管淺表癌和晚期癌，準確率為98%。另一項關于AI在食管癌浸潤深度的研究中，AI診斷系統(tǒng)顯示了敏感性為90.1%，特異性為95.8%，陽性預測值為99.2%，陰性預測值為63.9%，區(qū)分黏膜和黏膜下微浸潤癌（SM1）和黏膜下浸潤癌（SM2/3）的準確性為91%。AI系統(tǒng)在診斷早期食管鱗狀細胞癌患者的浸潤深度方面顯示出良好的性能，與有經驗的內鏡醫(yī)生的診斷價值相當。

超細胞擴大內鏡

超細胞擴大內鏡能夠在體內觀察，可放大1400倍。該技術提供了“虛擬活檢”的可能性，特別是在食管和結腸。Inoue等人報道超細胞擴大內鏡可以表征各種組織，包括非腫瘤性病變、炎癥性病變和腫瘤性病變。Fujishiro等人報告的前瞻性體外研究表明，食管的超細胞擴大內鏡圖像與傳統(tǒng)組織學的圖像非常吻合（圖7）。如果超細胞擴大內鏡能應用于臨床實踐，就可以減少活組織檢查的數(shù)量和包括出血在內的活檢的風險。