摘要：目的探討電子胃鏡在嬰兒上消化道疾病中的診斷和治療價值。方法對2年內(nèi)的66例嬰兒上消化道疾病胃鏡檢查資料進行回顧性分析。結(jié)果嬰兒上消化道疾病以反復(fù)嘔吐及上消化道出血為主要臨床表現(xiàn)。嘔吐的主要病因為先天性肥厚性幽門狹窄及先天性食管閉鎖；胃鏡檢查陰性的嬰兒存在胃食管反流。上消化道出血病因以糜爛性胃炎多見。嬰兒上消化道異物以非食物性異物為主。結(jié)論電子胃鏡檢查對嬰兒上消化道疾病的病因診斷及外科手術(shù)前定位有重要價值；并能進行鏡下治療（上消化道出血鏡下止血及上消化道異物取出術(shù)等）。

嬰兒上消化道疾病臨床并不少見，其臨床表現(xiàn)較年長兒更缺乏典型性，既往由于受檢查技術(shù)限制，病因診斷相當困難，直接導(dǎo)致部分臨床治療的試探性。隨著電子胃鏡在兒科逐步推廣應(yīng)用，為嬰兒上消化道疾病提供了簡潔明確的診斷治療方法。我院自2006年5月一2008年7月共對66例嬰兒上消化道疾病進行電子胃鏡檢查，結(jié)果分析如下。

1資料與方法

1.1對象

選擇2年內(nèi)門診及住院患兒，病例入選標準為：①具有明顯消化道癥狀（嘔吐、吞咽困難）并持續(xù)1周以上；②有嘔血或黑便史；③有明確誤吞異物史或有消化道癥狀不能排除異物吞入者。

共66例，男35例，女31例；年齡2d~1歲，其中0~3個月32例，~6個月10例，~9個月14例，~1歲10例。

1.2方法

采用OLYMPUSGIF-XP260型電子胃鏡檢查，嚴格按照《小兒纖維胃鏡檢查操作常規(guī)》（試行）2l

操作。操作時行脈搏、血氧監(jiān)測，鼻導(dǎo)管給氧，均在無麻醉狀態(tài)下進行。按《小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標準》進行胃鏡診斷。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

66例嬰兒主要臨床表現(xiàn)：反復(fù)嘔吐28例，上消化道出血31例，異物史7例。

2.2胃鏡檢查結(jié)果

見表1。病變檢出率為95.24%。

3討論

嬰兒上消化道疾病在臨床上有其獨特性，1歲以內(nèi)的小兒無法確切表述癥狀，如腹痛、胃部不適、惡心、厭食、反流等，即使其父母或其他撫養(yǎng)人亦無法確切地感知，絕大多數(shù)患兒病情發(fā)展為嘔吐、嘔血（或黑便）、吞咽困難等方來就診，以上癥狀大多提示病變在上消化道。確定病因是正確治療的前提。近年小兒胃鏡檢查已在臨床普遍開展，由纖維胃鏡發(fā)展為目前的電子胃鏡，成為小兒上消化道疾病病因診斷及治療的首選。本

組資料表明，嬰兒上消化道疾病經(jīng)由電子胃鏡檢查，病變檢出率達95.24%，可見此檢查的重要性和獨特性。

3.1嘔吐病因診斷

如上所述嬰兒不能準確表述癥狀，但嘔吐作為直觀臨床表現(xiàn)，經(jīng)常作為第一主訴就診。嘔吐病因復(fù)雜，如胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）、反流性食管炎、食管狹窄或閉鎖、胃炎、幽門狹窄或梗阻等。本組19例食管病變（糜爛性食管炎5例、反流性食管炎2例、食管裂孔疝1例、食管狹窄及閉鎖7例、胃食管反流4例）均有嘔吐表現(xiàn)，占28.79%。其中4例胃食管反流，胃鏡檢查未見異常，經(jīng)24h食管pH值監(jiān)測證實。

此期上消化道黏膜并無明顯病理改變，故內(nèi)鏡檢查對非糜爛性反流?。╪on-erosive reflux disease，NERD）診斷價值有限嗎。因此臨床對反復(fù)嘔吐，而胃鏡檢查陰性的嬰兒應(yīng)注意胃食管反流，選擇其他輔助檢查（如24h食管pH值監(jiān)測、腔內(nèi)多點阻抗監(jiān)測等）明確診斷。食管狹窄及閉鎖在嬰兒嘔吐病因中也占有一定比例，本組資料中共有7例。其中2例為食管化學(xué)性燒傷所致狹窄；余5例為先天性食管閉鎖，均為新生兒，占就診患兒的7.35%。鏡下5例均僅見食管盲端，3例見食管壁異常痿口。先天性食管閉鎖（congenital esophageal atresia，CEA）系胚胎時期食管發(fā)育過程中空泡期發(fā)生障礙引起的畸形，常可因食管氣管間的分隔不全而形成氣管食管痿（tracheo-esophageal fistula，TEF），發(fā)病率約為1/5000，無性別傾向]。本組患兒通過胃鏡明確診斷，還進一步明確了食管盲端及痿口位置，為后續(xù)手術(shù)治療創(chuàng)造了條件。本組8例為幽門狹窄及梗阻，胃鏡下可見幽門口周圍黏膜蒼白水腫，幽門口長時間呈閉合狀態(tài)，胃鏡無法通過。均同時行上腹部B超及上消化道鋇餐造影檢查，診斷先天性肥厚性幽門狹窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS）7例，占就診患兒的10.61%。先天性肥厚性幽門狹窄是嬰兒器質(zhì)性嘔吐的最常見原因之一。有報道國內(nèi)發(fā)病率約為0.01%~0.03%，占消化道畸形第3位[問，與本組資料觀察情況相符合。胃鏡能直接觀察消化道黏膜病變部位、范圍、程度，亦可觀察胃竇蠕動情況，幽門運動狀態(tài)、有無膽汁反流。近年國外有報道，上消化道內(nèi)鏡下幽門括約肌切開術(shù)治療先天性肥厚性幽門狹窄7，較之傳統(tǒng)的全麻下Fredeet-Ramstedt幽門括約肌切開術(shù)或腹腔鏡下幽門括約肌切開術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、費用低，有逐漸取代前兩者的趨勢。

3.2上消化道出血的胃鏡診斷及治療上消化道出血是兒科常見急癥之一，而急診胃鏡檢查是上消化道出血病因診斷的首選檢查治療方法。本組資料顯示，出血的病因以糜爛性胃炎多見，而非消化性潰瘍，此點區(qū)別于年長兒。糜爛性胃炎鏡下見糜爛灶分布范圍廣，可出現(xiàn)于食管下段、胃體部、胃竇部小彎及后壁、幽門區(qū)后壁、十二指腸球后部，但以胃體部多見。糜爛灶形狀不規(guī)則，有點狀、小片狀、條索狀。糜爛面表淺，部分病例可見血癡附著，另有部分病例還可見周圍的暗紅色充血區(qū)域。本組病例消化性潰瘍胃鏡直視下可見潰瘍表淺、小，以單發(fā)為主，邊緣光整，周圍有充血、水腫黏膜帶。嚴重感染（敗血癥）、休克、顱內(nèi)損傷、呼吸衰竭等應(yīng)激狀態(tài)以及使用對胃黏膜有損害的藥物均可引起急性胃黏膜糜爛國，好發(fā)于胃體部。新生兒胃酸分泌水平較低（生后1~2d新生兒胃酸分泌水平相對較高），呈高胃泌素狀態(tài)，且血中凝血活酶活性較低，任何應(yīng)激性誘因均可使胃黏膜血流紊亂，血液重新分布致使消化道黏膜缺氧缺血；血中兒茶酚胺分泌增多。胃酸分泌異常，導(dǎo)致胃黏膜屏障破壞，胃黏膜組織變性、壞死，形成糜爛，出現(xiàn)上消化道出血唄。及時行電子胃鏡檢查，既可以明確出血部位、范圍和病變程度，而且還能進行胃鏡下噴灑止血劑止血。本組6例患兒經(jīng)應(yīng)用制酸劑保護胃黏膜，出血量仍多，經(jīng)胃鏡下局部噴灑

止血膠后出血停止。故急診胃鏡檢查、鏡下止血不失為一種行之有效的診斷、搶救措施。

3.3上消化道異物的胃鏡診斷及治療本組資料中有明確異物史的患兒7例，占就診患兒的10.29%，但胃鏡檢查時卻發(fā)現(xiàn)10例異物，占病因的11.76%。由于嬰兒誤吞異物后不能口述，故家長未能及時發(fā)現(xiàn)，易忽略病史，患兒常常以哭鬧、嘔吐為就診原因。異物可停留在上消化道的任何部位，其中1/3在食管，常滯留于環(huán)咽處、主動脈弓水平、膈肌裂孔等生理性狹窄部位。本組食管異物5例，其中1例位于環(huán)咽處，1例位于主動脈弓水平，3例位于膈肌裂孔處，另5例異物位于胃部。食物性異物僅占1例（櫻桃核），非食物性異物9例，分別為塑料玩具、戒指、耳針、扣子、筆帽、釘子（3例）、玉石掛件。

嬰兒處于生長發(fā)育期，對外界充滿好奇，喜歡抓取身邊物體放入口中且無危險意識，加之嬰兒一般多以流質(zhì)及半流質(zhì)食物為主，故非食物性異物多見。本組資料中僅發(fā)現(xiàn)1例食物性異物，且該患兒同時存在食管下段狹窄。本組資料尚顯示，非金屬類異物占50%，X線檢查無法確定異物位置。通過胃鏡檢查既能明確異物類型及位置，亦可直接鉗取異物，避免了外科手術(shù)創(chuàng)傷。本組10例患兒均順利在胃鏡下直接取出異物，無一例并發(fā)癥，預(yù)后良好。因此胃鏡可作為嬰兒上消化道異物的首選檢查治療手段。

3.4嬰兒電子胃鏡檢查的耐受性和安全性胃鏡作為一項侵入性的檢查手段，嬰兒能否耐受及安全性問題值得關(guān)注。國外曾有研究報道小兒胃鏡檢查并發(fā)癥的發(fā)生率為0.017%，主要有心律不齊、低氧血癥、窒息、肺吸入、消化道穿孔和出血等。然而隨著電子胃鏡口徑的逐漸微型化以及操作的規(guī)范化，上述并發(fā)癥已極為少見。本組患兒均配合良好，成功進鏡，僅有部分患兒出現(xiàn)一過性心率加快及血氧飽和度降低，完成檢查后無一例并發(fā)癥，與國內(nèi)楊淑梅等]觀察結(jié)果相一致。近年國內(nèi)外相繼報道采用異丙酚靜脈麻醉下行小兒胃鏡檢查4.19，小嬰兒由于各器官發(fā)育相對不成熟，麻醉意外風險較大，況且在家長協(xié)助下配合程度明顯好于年長兒，尤其是新生兒吞咽反射不成熟，故一般不主張麻醉鎮(zhèn)靜。本組患兒均在無麻醉狀態(tài)下順利完成操作。當然，有條件應(yīng)監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，一旦出現(xiàn)異常變化立即停止進鏡；同時給予鼻導(dǎo)管吸氧，降低