急性胰腺炎（AP）是臨床常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，雖然大部分AP癥狀較輕，但仍有近20%的患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎（SAP）。SAP起病急，發(fā)展迅速且病情危重，預(yù)后差，病死率達(dá)10%～30%，SAP常伴有胰周組織感染壞死（IPN）和胰腺膿腫形成（PA），外科干預(yù)IPN療效明確且近來(lái)技術(shù)發(fā)展迅速。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)雖然清理壞死組織及引流效果較好，但創(chuàng)傷較大，會(huì)使處于全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)的SAP患者病情加重，有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)皮置管引流等微創(chuàng)手段治療IPN逐漸得到發(fā)展，B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流（percutaneous catheter drainage，PCD）操作簡(jiǎn)便易行，但因清理壞死組織效果不佳而無(wú)法達(dá)到好的引流效果。最近各種內(nèi)窺鏡治療IPN屢有報(bào)道，我們采用膽道鏡聯(lián)合腎鏡對(duì)15例SAP患者行清創(chuàng)術(shù)以清理壞死組織并引流，雙鏡聯(lián)合治療創(chuàng)傷小，操作及視野調(diào)節(jié)方便，可直視下清理胰周壞死組織并達(dá)到良好的引流效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料

2013年1月至2017年12月湖州市第一人民醫(yī)院收治的，經(jīng)保守或單純PCD治療無(wú)效，并接受膽道鏡聯(lián)合腎鏡治療的SAP患者15例，其中男9例，女6例，年齡33～75歲，平均（55.6±7.0）歲。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組編寫(xiě)的中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013）。起病時(shí)間3～41 h，平均（14.0±3.0）h。其中10例為高脂血癥所致，5例為膽源性胰腺炎，均為初治患者。患者起病較急，出現(xiàn)全身情況差，呼吸、心率加快，發(fā)熱等顯著的感染癥狀，體溫最高達(dá)（39.1±0.5）℃、C反應(yīng)蛋白（CRP）增高，為（105.2±42.1）mg/L，白細(xì)胞（WBC）（15.6±4.3）×109 /L。所有病例均行腹部增強(qiáng)CT檢查提示胰周積液大小不一，形態(tài)不規(guī)則，病灶5.5～13.2 cm，內(nèi)密度不均，增強(qiáng)后病灶無(wú)明顯強(qiáng)化，其中部分可見(jiàn)氣泡征?；颊咴贐超引導(dǎo)下行診斷性穿刺，穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)均呈陽(yáng)性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前保守治療及檢查：術(shù)前對(duì)癥支持治療包括維持患者重要器官功能，禁食，胃腸減壓，抑制胰酶分泌，液體復(fù)蘇和營(yíng)養(yǎng)支持，廣譜抗生素控制感染。所有患者常規(guī)予以行胰腺增強(qiáng)CT掃描，以了解胰腺及周?chē)M織壞死的具體部位、炎癥范圍、胰圍積液所在的大體位置。術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，評(píng)估患者病情，討論手術(shù)的可行性及路徑、操作步驟等細(xì)節(jié)。穩(wěn)定患者病情以爭(zhēng)取盡快手術(shù)。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下穿刺引流（PCD）：患者處于禁食狀態(tài)，穿刺要求：進(jìn)針點(diǎn)盡可能離病灶最短距離；穿刺路徑確保無(wú)大血管和內(nèi)臟器官等重要解剖結(jié)構(gòu)。確定穿刺點(diǎn)后2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，18 G穿刺針在B超（3.5 MHz）引導(dǎo)下進(jìn)針入膿腔，通過(guò)導(dǎo)絲置入8 F引流管并固定，引流液再次送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。

1.2.3 擴(kuò)張并建立竇道：PCD治療1周后，將癥狀及膿腫明顯好轉(zhuǎn)的排除在本研究之外，對(duì)于癥狀無(wú)明顯改善且無(wú)明顯的出血或消化道瘺的15例患者，擬進(jìn)一步膽道鏡清創(chuàng)或外科干預(yù)。2%利多卡因引流管周?chē)饘泳植拷?rùn)麻醉后，通過(guò)導(dǎo)絲及筋膜擴(kuò)張器套件（8～30 Fr）由細(xì)到粗?jǐn)U張竇道至26 Fr，插入擴(kuò)張器外鞘，鞘內(nèi)置入24 Fr引流管，超聲確認(rèn)引流管位置后拔除外鞘并固定，通過(guò)引流管沖洗，外接引流（見(jiàn)圖1）。

1.2.4 膽道鏡聯(lián)合腎鏡下清創(chuàng)：建立竇道1周后，即發(fā)病后3周前后，拔除引流管并通過(guò)導(dǎo)絲經(jīng)竇道置入套管進(jìn)行膽道鏡下沖洗及腎鏡下清楚壞死組織，沖洗胰周病灶，待吸盡膿液后用腎鏡鉗夾清除壞死組織及絮狀物，部分角落的壞死組織利用膽道鏡的靈活性通過(guò)活檢鉗和取石網(wǎng)籃多方位直視下松動(dòng)、清除壞死組織，因可反復(fù)多次清創(chuàng)故每次清創(chuàng)手術(shù)操作細(xì)致耐心避免粗暴，寧可少量殘留，盡量避免因手術(shù)引起的出血和消化道瘺發(fā)生（見(jiàn)圖2、3）。清創(chuàng)后膿腔灌洗。在確保無(wú)活動(dòng)性出血的情況下拔出膽道鏡并置入雙套管進(jìn)行低負(fù)壓沖洗引流，圖4為清創(chuàng)前后膽道鏡下胰周膿腫情況對(duì)比，清創(chuàng)后（圖4B）壞死組織較清創(chuàng)前（圖4A）明顯減少，利用膽道鏡的靈活性可進(jìn)入不同的方向及較小的間隙。通過(guò)復(fù)查CT評(píng)估病情及感染灶，內(nèi)鏡清創(chuàng)可根據(jù)病情多次反復(fù)操作，一般1周一次，間隔可根據(jù)膿液情況及引流效果來(lái)調(diào)整，至病灶內(nèi)見(jiàn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)為止。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

待患者病情達(dá)到以下情況后予以拔管出院：癥狀及體征消失；體溫、血象連續(xù)正常1周且不使用抗生素及激素；引流管引流量連續(xù)少于10 mL；影像學(xué)檢查提示無(wú)明顯膿腔；最近一次膽道鏡檢查未見(jiàn)明顯膿液及壞死組織，且可見(jiàn)新鮮肉芽生長(zhǎng)。1例出院后出現(xiàn)發(fā)熱及腹腔積液，再次住院手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)出院。

本組患者總住院時(shí)間為35～71 d，平均（45.5±5.0）d；內(nèi)鏡治療前住院時(shí)間16～21 d，平均（18.5±1.4）d；內(nèi)鏡輔助清創(chuàng)和沖洗胰周壞死組織的手術(shù)操作時(shí)間為24～45 min，平均（33.6±5.5）min；內(nèi)鏡清創(chuàng)次數(shù)為1～4次，平均2.3次。

胰腺周?chē)鷫乃啦≡钋宄氐滓骱?，患者體溫正常、臨床無(wú)明顯感染癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查血象正常、炎癥指標(biāo)下降，CT及超聲掃描顯示胰腺周?chē)腥拘詨乃澜M織和積液明顯減少或完全消失，予患者逐漸退管直至拔除。本組15名SAP患者中僅1例因出院后出現(xiàn)腹腔積液伴發(fā)熱再次入院保守治療控制癥狀，待厚壁膿腫（walled-off necrosis，WON）形成后行腹腔鏡下假性囊腫-空腸內(nèi)引流術(shù)，治愈率為93.3%?；颊呔闯霈F(xiàn)操作相關(guān)性出血、胰漏等重大并發(fā)癥。1例患者疾病原因?qū)е履I功能不全通過(guò)監(jiān)護(hù)室透析治療后好轉(zhuǎn)，器官功能及生命體征穩(wěn)定后即進(jìn)入上述清創(chuàng)流程。

SAP抗感染保守治療的死亡率仍高達(dá)30%，其主要原因是腹腔感染，因此清除胰周壞死組織、控制腹腔感染是改善SAP預(yù)后及生存率的關(guān)鍵。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)清除壞死組織并行胰周引流曾經(jīng)是治療IPN的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)創(chuàng)傷大且伴隨著較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。隨著對(duì)疾病的了解以及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及各種內(nèi)窺鏡技術(shù)逐漸運(yùn)用到SAP的治療過(guò)程中，可以達(dá)到創(chuàng)傷小、效率高的效果，患者能夠獲得更好的預(yù)后，縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用。

遞升式分階段治療（step-up approach）急性胰腺炎已得到認(rèn)可。其中微創(chuàng)治療目前主要有B超引導(dǎo)下單純置管引流，腹腔鏡、腎鏡清創(chuàng)引流以及膽道鏡下治療等手段。單純PCD雖然操作簡(jiǎn)單，能降低SAP感染相關(guān)性的死亡率，但因引流管徑較細(xì)而容易堵塞，引流效果不理想，且無(wú)法清除一些固態(tài)的壞死組織，對(duì)IPN治療效果不佳，Hollemans等的研究顯示，130例患者單純PCD治療的治愈率僅為35%。腹腔鏡、腎鏡以及膽道鏡下處理都是經(jīng)竇道直視下治療（sinus tract endoscopic treatments，STE），是升階梯治療中的關(guān)鍵步驟，即外科手術(shù)干預(yù)的胰周感染性壞死組織清除術(shù)，因其有效清除壞死組織并充分沖洗引流，可提高治愈率，縮短住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)顯著降低。國(guó)內(nèi)外研究表明，STE對(duì)于PCD治療失敗的SAP患者效果確切且安全；與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，內(nèi)鏡下經(jīng)竇道胰周壞死清除術(shù)治療IPN有更低的死亡率（10% vs 40%），更低的器官功能衰竭率（0 vs 50%），以及更低的胰漏發(fā)生率（10% vs 70%）。

我們采用膽道鏡聯(lián)合腎鏡治療IPN，結(jié)合了兩者的優(yōu)點(diǎn)，腎鏡操作簡(jiǎn)單，抓鉗操作方便，膽道鏡靈活性好，可調(diào)節(jié)角度到達(dá)不同部位的感染病灶。兩者均可在局部麻醉下操作，這也是反復(fù)多次清創(chuàng)的重要基礎(chǔ)。本研究中，我們膽道鏡清創(chuàng)次數(shù)為1～4次，與Mahesh等人的報(bào)道相近，經(jīng)過(guò)數(shù)次清創(chuàng)后能夠完全清除壞死組織、消除分隔，從而達(dá)到更好的引流效果，提高治愈率。腹腔鏡治療一般需要全麻下操作，以及12～14 mmHg氣腹的支持，研究表明腹腔鏡操作可能會(huì)加重急性胰腺炎的程度，全麻手術(shù)及氣腹則會(huì)加重機(jī)體重要器官功能障礙。單純膽道鏡所需竇道20～22 F即可，聯(lián)合腎鏡則需要26 F甚至更大，但腎鏡下抓鉗、清除壞死組織效果是單純膽道鏡所不具備的，配合膽道鏡的靈活性，能夠達(dá)到更好的手術(shù)效果。

我們的首次手術(shù)清創(chuàng)時(shí)間是起病后16～21 d，平均（18.5±1.4）d，介于PCD治療無(wú)效和厚壁膿腫或胰周假性囊腫形成之間，此時(shí)胰周積液及壞死組織已被纖維結(jié)締組織包裹，是經(jīng)皮竇道內(nèi)鏡介入治療的最佳時(shí)機(jī)，是升階梯治療SAP的重要中間步驟，而厚壁膿腫及胰周假性囊腫形成后，經(jīng)胃壁或十二指腸壁穿刺支架建立竇道后清創(chuàng)引流是推薦的治療方法。但最近經(jīng)皮竇道內(nèi)鏡治療逐漸被認(rèn)可，Mathers等的報(bào)道顯示經(jīng)皮內(nèi)鏡清創(chuàng)治療IPN和厚壁膿腫的成功率高達(dá)92%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%，且無(wú)手術(shù)相關(guān)性死亡。本研究中膽道鏡聯(lián)合腎鏡清創(chuàng)和沖洗胰周壞死組織的手術(shù)操作時(shí)間為24～45 min，平均（33.6±5.5）min，在局麻的情況下且短于之前的報(bào)道，效率高于單純膽道鏡或腎鏡治療；患者住院時(shí)間為35～71 d，平均（45.5±5.0）d，在前期穿刺竇道準(zhǔn)備及擴(kuò)張需要2周左右時(shí)間的情況下 住院時(shí)間并沒(méi)有較其他研究延長(zhǎng)，側(cè)面說(shuō)明了雙鏡聯(lián)合后良好的清創(chuàng)效果。15例SAP患者出現(xiàn)腎功能不全和腹腔膿腫復(fù)發(fā)各1例，未出現(xiàn)并發(fā)癥的治愈率為93.3%，與既往報(bào)道接近。腎功能不全患者發(fā)生于術(shù)前，通過(guò)監(jiān)護(hù)室透析治療及支持治療后好轉(zhuǎn)，15例患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的出血、胰漏和器官功能衰竭等致命并發(fā)癥，說(shuō)明膽道鏡聯(lián)合腎鏡經(jīng)皮竇道治療SAP安全可行且效果確切。

總的來(lái)說(shuō)，膽道鏡聯(lián)合腎鏡清除SAP胰周壞死組織有以下優(yōu)勢(shì)：（1）可局麻操作，減少全麻及氣腹的影響；（2）膽道鏡和腎鏡的操作已成熟，簡(jiǎn)單易行，腎鏡下清理和沖洗，配合膽道鏡的靈活性，效率高、效果好；（3）均在直視下操作，可避免出血及臟器損傷的發(fā)生，安全可靠；（4）兼具清除壞死組織、沖洗、引流的作用；（5）可反復(fù)多次清創(chuàng)，治愈率高。因此，經(jīng)皮竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡清創(chuàng)是SAP創(chuàng)傷遞升式分階段治療的重要環(huán)節(jié)，安全有效，值得推廣。