對于頸延髓交界區(qū)的前路手術，內(nèi)窺鏡輔助經(jīng)口入路是除常規(guī)前路經(jīng)口腔微創(chuàng)入路以外的另一個選擇。

該入路與傳統(tǒng)的顯微外科方法非常相似，血管神經(jīng)鞘位于工作通道兩側，內(nèi)臟結構定位在工作通道內(nèi)側。工作套筒的前端放置于前縱韌帶上及相鄰椎體的前側緣。因此，不需要切除椎間盤即可穿過椎間隙，這在傳統(tǒng)的顯微外科手術是無法實現(xiàn)的。利用專用的配套工具，包括磨鉆、環(huán)鉆、顯微刀片、不同類型的鉗子、鉤和雙極電凝等，可在內(nèi)窺鏡下切除突出椎間盤，必要時還可去除多余的骨贅。使用該方法，通過精細的操作和解剖，能夠顯露到椎間孔周圍和椎管內(nèi)，但無法進入椎弓根之間的區(qū)域。與脊柱其他部位相比，于頸椎前路使用內(nèi)窺鏡輔助手術有其獨特的優(yōu)勢，頸前路內(nèi)窺鏡手術能夠更有效地進行椎管和（或）神經(jīng)根（甚至椎動脈）減壓，且不需要行椎間盤切除、椎間融合或椎間關節(jié)成形術。

術后通常不需要引流或制動。

手術入路和技巧與傳統(tǒng)的經(jīng)后路手術相似，但需要不同直徑的工作管道和前文提及的各類用于前路手術的專用內(nèi)窺鏡器械。 Fessler等曾發(fā)表了關于25例后路顯微內(nèi)窺鏡下頸椎間孔切開術的病例分析。

借助胸腔鏡和縱隔鏡，并使用特殊的套管和工具，脊柱手術可以在內(nèi)窺鏡輔助下進行或完全在內(nèi)窺鏡下開展。例如，使用胸腔鏡技術可以對胸椎間盤突出進行減壓術，或進行前外側鋼板固定。1994年，Rosenthal等首次報道了采用胸腔鏡手術進行胸椎間盤切除術。視頻輔助胸腔鏡手術在脊柱外科領域具有廣泛的適應證。使用該技術能夠進行神經(jīng)根、脊髓的減壓，還可以進行椎間植骨融合內(nèi)固定、椎體切除重建和內(nèi)固定，以穩(wěn)定胸椎（圖1和圖2）。

圖1 各類專用的脊柱胸腔鏡手術器械，包括用于解剖椎前組織、椎間盤和骨性結構的長柄器械（Mispas TL，Aesculap）（With permission of Aesculap AG，Tuttlingen，Germany）

圖2 脊柱外科常用的胸腔內(nèi)窺鏡的手術室布局，外科醫(yī)生可以直視視頻監(jiān)控器（With permission of Aesculap AG，Tuttlingen Germany）

此入路與常規(guī)顯微外科入路相似。通過有限的黃韌帶切除進入椎管，硬膜或神經(jīng)結構損傷的風險與顯微手術入路相似。該入路顯露椎間盤后方椎管結構的難易程度取決于矢狀位上進入椎板間隙的角度和手術節(jié)段。同樣地，椎弓根間的區(qū)域及對側硬膜腹側結構難以用該技術顯露。當椎板間窗口過小，特別是采用具有較大工作通道及較大外徑的現(xiàn)代內(nèi)窺鏡時，往往需要切除部分椎板的邊緣和（或）小關節(jié)內(nèi)側面，以順利建立工作通道。內(nèi)窺鏡手術的一個明顯優(yōu)勢是能夠輕易轉換為開放手術。

最常用的經(jīng)椎間孔入路，可用于切除突出于椎間孔周圍的椎間盤組織，以及由此進入椎間盤內(nèi)行各種操作。此入路與人體矢狀面成60°的的夾角，在相應椎間盤水平進入椎間孔?；颊呖刹捎酶┪换蚱脚P位。術中的主要風險是神經(jīng)根（特別是在椎間盤高度的過度丟失時）和血管受損。為了充分顯露椎間孔，往往需要切除上關節(jié)突的外側緣，尤其是椎弓根短小的患者，即使關節(jié)突關節(jié)無骨贅增生，也同樣需要切除上關節(jié)突外側緣。同時該入路只能到達腹側硬膜外區(qū)域的側面。

這是最近發(fā)展的一種方法， Ruetten等對其進行了大量研究。使用這種入路，能夠進入腹側硬膜外隙區(qū)域（椎弓根間的水平例外）、椎間孔與椎間孔外側區(qū)域。通常以與矢狀面呈略小于90°的角度進入椎間孔。在冠狀面上，在關節(jié)突水平進行皮膚穿刺?；颊呷「┡P位。與后外側入路相比，該方法可以減少關節(jié)突的遮擋，但對于椎弓根短小和椎間盤突出較大的患者，進人椎管前方的區(qū)域仍有相當難度。其手術風險與后外側入路手術相似。硬膜損傷的風險較高，在上腰椎水平，腹膜后器官損傷的風險也較高。因此，對于上腰椎的患者，術前需要進行CT或MRI檢査，以明確手術節(jié)段的腹膜后解剖情況。

腹腔鏡技術使在脊柱腹側開展各種手術成為可能。1991年， Obenchain行腹腔鏡L5~S1椎間盤切除術；1992年， Zdeblick通過腹腔鏡行L5~S1椎間融合器植入。在L4~L5與L5~S1水平，通過腹腔鏡能夠行前路椎間融合器植入。利用腹腔鏡的腹膜后技術，可行前路鋼板植入，恢復前柱的穩(wěn)定性。

脊柱內(nèi)窺鏡技術可以分為經(jīng)皮【圖3~圖6】，選擇性經(jīng)皮內(nèi)窺鏡頸椎減壓術（PECD）；ENDOSPINE手術套管；胸腔鏡脊柱手術——set acc.to Rosenthal；經(jīng)皮腰椎椎間孔內(nèi)窺鏡， KARL STORZ Endoskope或內(nèi)窺鏡輔助技術（ EASYGO，KARLSTORZ Endoskope）。

• 含有棱鏡的主軸末端部必須避免高溫。不同制造商有各自的標準，但通常上限為65~70°C，有些制造商能達到150~200°C。

• 如果柔性內(nèi)窺鏡中的光纖受損或者過度彎曲，可造成部分光纖斷裂，導致內(nèi)窺鏡圖像上出現(xiàn)小黑點。

• 為掌握內(nèi)窺鏡技術，手術醫(yī)生需要得到系統(tǒng)的培訓，包括尸體標本和動物活體培訓，觀摩實際操作，以及在住院醫(yī)師培訓和脊柱外科?？七M修中系統(tǒng)學習。